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心温かい 信頼の医療

良質・適切・安全な医療の提供をいたします

地域医療連携室・検査で使用する用紙一覧

CT(単純)撮影の場合
FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word
CT検査予約票(単純用)・別紙6 word CT・血管造影用 造影剤について別紙7-2word
★必要に応じて・・・
別紙10(糖尿病薬を飲んでいる方へ)word ビグアナイド系糖尿病用剤一覧PDF

CT(造影)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word

CT検査予約票(造影用)・別紙7word CT・血管造影用 造影剤について別紙7-2word

造影検査の問診票 兼 同意書 別紙7-3word
★必要に応じて・・・

別紙10(糖尿病薬を飲んでいる方へ)word ビグアナイド系糖尿病用剤一覧PDF

MRI(単純)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word

MRI検査予約票(単純用)・別紙8word MRI検査金属チェック・別紙12word

MRI検査前チェックリスト・別紙13Excel

MRI(造影)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word

MRI検査予約票(造影用)・別紙9word MRI検査金属チェック・別紙12word

MRI用造影剤について・別紙9-3word 造影検査の問診票 兼同意書・別紙9-4word

MRI検査前チェックリスト・別紙13Excel

RI(骨シンチ)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word骨シンチ検査予約票・別紙11word

骨密度撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5word

医療関係者の方