• topアイキャッチ
  • topアイキャッチMRI
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ50
  • topアイキャッチ002
  • topアイキャッチ003
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ004
  • topアイキャッチ005_1
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ
  • topアイキャッチ
前へ
次へ

心温かい 信頼の医療

良質・適切・安全な医療の提供をいたします

地域医療連携室・検査で使用する用紙一覧

CT(単純)撮影の場合
FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF
CT検査予約票(単純用)・別紙6 PDF CT・血管造影用 造影剤について別紙7-2PDF
★必要に応じて・・・
別紙10(糖尿病薬を飲んでいる方へ)PDF ビグアナイド系糖尿病用剤一覧PDF

CT(造影)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF

CT検査予約票(造影用)・別紙7PDF CT・血管造影用 造影剤について別紙7-2PDF

造影検査の問診票 兼 同意書 別紙7-3PDF
★必要に応じて・・・

別紙10(糖尿病薬を飲んでいる方へ)PDF ビグアナイド系糖尿病用剤一覧PDF

MRI(単純)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF

MRI検査予約票(単純用)・別紙8PDF MRI検査を受けられる方へ別紙8-2PDF

MRI(造影)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF

MRI検査予約票(造影用)・別紙9PDF MRI検査を受けられる方へ別紙9-2PDF

MRI用造影剤について・別紙9-3PDF 造影検査の問診票 兼同意書・別紙9-4PDF

RI(骨シンチ)撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF骨シンチ検査予約票・別紙11PDF

骨密度撮影の場合

FAX申込票・別紙4PDF 診療情報提供書・別紙5PDF

医療関係者の方